Tipos de cirurgia para incontinência urinária feminina

Quem pesquisa “cirurgia para incontinência urinária” encontra uma lista de nomes que parecem sinônimos: sling, TVT, TOT, Burch, injeção na uretra, neuromodulação. Não são.

Cada um responde a um tipo de perda de urina, com indicações, riscos e tempos de recuperação diferentes, e alguns nem são cirurgias para o mesmo problema.

Escrevo este texto para organizar essas opções da forma como explico no consultório: primeiro o tipo de perda, depois o tratamento. Se você prefere conversar diretamente, o WhatsApp está logo ali no canto.

Existe uma cirurgia para qualquer tipo de incontinência urinária?

Não. A cirurgia para incontinência urinária feminina é indicada, na grande maioria das vezes, para a incontinência urinária de esforço, quando a urina escapa ao tossir, espirrar, rir, pular ou carregar peso. A perda por urgência, aquela vontade súbita que não dá tempo de chegar ao banheiro, segue outro caminho de tratamento.

Essa separação é o primeiro passo da minha avaliação. Uma mulher pode ter só perda aos esforços, só perda por urgência ou as duas juntas, o que chamamos de incontinência mista.

Operar sem essa distinção clara é o caminho mais curto para um resultado que frustra a paciente, porque o sling corrige o suporte da uretra e não acalma uma bexiga hiperativa.

Por isso, antes de qualquer conversa sobre técnica, pergunto em que situações a perda acontece, há quanto tempo, quanto ela interfere na rotina e o que a paciente já tentou.

O diagnóstico da perda aos esforços é clínico: no exame, peço que a paciente tussa ou faça força e observo se há escape. O estudo urodinâmico entra quando a história não fecha, quando há sintomas mistos importantes ou cirurgia prévia, e não como etapa obrigatória para todas.

Se você ainda está entendendo o que tem, a página sobre incontinência urinária feminina explica os tipos de perda e como investigo cada um.

O que se tenta antes da cirurgia?

Para a maioria das mulheres com perda aos esforços, a primeira linha é a fisioterapia pélvica, com treino supervisionado da musculatura do assoalho pélvico.

É o tratamento não cirúrgico com mais evidência científica, e dou prioridade a ele antes de propor uma cirurgia apressada, principalmente quando a perda é leve ou moderada.

Uma revisão sistemática da Cochrane publicada em 2018 concluiu que o treino da musculatura pélvica reduz e, em parte das mulheres, elimina os episódios de perda de urina aos esforços quando comparado a nenhum tratamento (Dumoulin e colaboradores, Cochrane, 2018).

A diretriz britânica do NICE recomenda um período de pelo menos três meses de treino supervisionado como abordagem inicial (NICE NG123, 2019).

Explico o que acontece nas sessões no texto sobre fisioterapia pélvica. O ponto que reforço na consulta: exercício feito sozinho, sem orientação, muitas vezes contrai o músculo errado e não traz o efeito esperado.

A cirurgia não é, porém, “a última tentativa depois de tudo falhar”. Há mulheres que preferem um tratamento mais duradouro, sem depender de sessões contínuas de fisioterapia ou de aplicações repetidas de laser.

Para elas, o sling pode ser discutido como primeira opção, desde que a indicação esteja bem fundamentada. Essa decisão é tomada junto com a paciente.

Quais são os tipos de cirurgia para incontinência urinária de esforço?

As principais diretrizes internacionais, como a da Associação Americana de Urologia com a Sociedade de Urodinâmica (AUA/SUFU, atualizada em 2023), reúnem quatro grupos de procedimentos para a incontinência de esforço: o sling de uretra média com tela sintética, o sling de fáscia da própria paciente, a colpossuspensão de Burch e os agentes de preenchimento uretral.

A diretriz da AUA/SUFU orienta que a paciente seja informada sobre a eficácia e a segurança de cada uma dessas opções antes da escolha. Resumo abaixo o que cada uma faz.

Sling de uretra média (TVT, TOT e minissling)

É uma faixa fina de tela de polipropileno, com cerca de 1 cm de largura, posicionada por via vaginal logo abaixo da uretra. Ela funciona como um apoio: no momento da tosse ou do esforço, a uretra encontra sustentação e a urina deixa de escapar.

É uma cirurgia minimamente invasiva e uma das técnicas mais estudadas da uroginecologia, com acompanhamento de longo prazo em revisões sistemáticas (Ford e colaboradores, Cochrane, 2017).

As siglas se referem ao trajeto da faixa:

• Retropúbico (TVT): a faixa passa por trás do osso púbico e sai em duas pequenas incisões logo acima dele;
• Transobturatório (TOT): a faixa passa em direção à virilha, pelas laterais da pelve;
• Minissling ou incisão única: faixa mais curta, sem pontos de saída na pele.

Cada trajeto tem um perfil próprio de riscos. Na revisão da Cochrane citada acima, a dor na virilha apareceu mais depois do transobturatório, e a perfuração da bexiga durante a cirurgia foi mais frequente no retropúbico.

A Associação Internacional de Uroginecologia (IUGA, folheto sobre sling de uretra média) cita taxas de sucesso de até 85% e exposição da tela em 2% a 4% dos casos. Esses números dão ordem de grandeza, não previsão individual.

O sling é a cirurgia que eu realizo para incontinência de esforço. Os detalhes de indicação, preparo e recuperação estão na página sobre sling para incontinência urinária.

Sling de fáscia autóloga

Segue o mesmo princípio de sustentação, mas usa um fragmento de tecido da própria paciente, retirado em geral da parede do abdome, no lugar da tela sintética.

Não deixa material sintético no corpo, mas exige uma incisão a mais e uma recuperação um pouco mais longa. As diretrizes o mantêm como opção principalmente para mulheres que não desejam tela ou que já passaram por cirurgias anteriores.

Colpossuspensão de Burch

Procedimento mais antigo, feito por via abdominal (aberta ou por videolaparoscopia), em que o tecido ao redor do colo da bexiga é fixado a um ligamento da pelve para dar suporte à uretra.

Continua descrito nas diretrizes como alternativa ao sling, com recuperação mais demorada por envolver acesso abdominal.

Agentes de preenchimento uretral (injeção periuretral)

Não é uma cirurgia com cortes: uma substância é injetada na parede da uretra para aumentar o volume do tecido e ajudar no fechamento.

É o procedimento menos invasivo da lista, mas a revisão da Cochrane sobre o tema concluiu que as evidências são limitadas e o efeito tende a ser menos duradouro, às vezes com necessidade de reaplicação (Kirchin e colaboradores, Cochrane, 2017). Pode ser uma alternativa para mulheres que não podem ou não querem passar por um sling.

E a neuromodulação, serve para perda aos esforços?

Não. A neuromodulação, que estimula os nervos que controlam a bexiga, é usada em casos selecionados de bexiga hiperativa e incontinência por urgência que não melhoraram com o tratamento inicial. Ela não trata a perda que acontece na tosse ou no espirro. O mesmo vale para a toxina botulínica aplicada na bexiga.

Essa confusão aparece com frequência em buscas na internet, e ela importa: se a queixa principal é urgência, uma cirurgia de sustentação da uretra não resolve o sintoma e ainda pode agravá-lo.

A aplicação de toxina botulínica na bexiga é uma das opções que indico para casos selecionados de bexiga hiperativa, depois de esgotadas as medidas iniciais.

Para entender esse outro quadro, o texto sobre bexiga hiperativa mostra os sintomas e as linhas de tratamento.

E o laser vaginal, substitui a cirurgia?

O laser não é uma cirurgia e, até aqui, não há evidência clara de efeito de longo prazo para incontinência urinária. Por isso, não o considero tratamento de primeira linha e não concordo com a popularização indiscriminada desse recurso. Em casos muito selecionados, pode entrar como complemento, sempre com expectativas bem conversadas.

Deixo esse ponto claro na consulta porque muitas mulheres chegam depois de várias sessões sem melhora, e o tempo gasto atrasa um tratamento que teria mais chance de ajudar.

Como eu decido qual cirurgia faz sentido para cada paciente?

A escolha depende do tipo de perda, da intensidade dos sintomas, do exame físico, de cirurgias anteriores, da presença de prolapso e, principalmente, do que a paciente espera do tratamento.

A indicação é individual e a decisão é compartilhada: apresento as opções, os benefícios possíveis, os riscos e os limites de cada uma.

Minha consulta dura cerca de uma hora. Começo perguntando de onde a paciente vem e como é a rotina dela, porque a perda de urina de quem corre maratonas não pesa da mesma forma que a de quem cuida de netos pequenos.

Depois faço a história completa, incluindo gestações, partos, menopausa, uso de medicamentos e hábitos urinários, e o exame ginecológico.

Alguns pontos pesam bastante na escolha:

• Tipo de perda: esforço puro, urgência ou mista;
• Prolapso associado: bexiga ou útero baixos podem pedir correção no mesmo tempo cirúrgico, como explico na página de prolapso genital;
• Cirurgias anteriores: um sling prévio ou uma cirurgia pélvica mudam a estratégia;
• Preferência da paciente: desejo de evitar tela, tempo disponível para recuperação e planos de gestação futura.

Quando a indicação é cirúrgica, o procedimento é feito em centro cirúrgico hospitalar, com anestesia, pela segurança da paciente. O consultório é o espaço da avaliação, do planejamento e do acompanhamento.

A consulta termina com o plano definido e a data de retorno marcada. Depois dela, a paciente segue com acesso ao WhatsApp para dúvidas sobre o que foi combinado.

Perguntas frequentes sobre cirurgia para incontinência urinária

Qual cirurgia é indicada para incontinência urinária feminina?

Para a perda aos esforços, o sling de uretra média é a opção com mais estudos e aparece em destaque nas diretrizes da AUA/SUFU (2023). A escolha entre sling, fáscia autóloga, Burch ou preenchimento depende do exame, do histórico e da preferência de cada paciente.

A cirurgia de sling serve para quem sente vontade súbita de urinar?

Não. O sling trata a perda aos esforços, como na tosse ou no espirro. A perda por urgência, ligada à bexiga hiperativa, é tratada com fisioterapia, medicamentos e, em casos selecionados, toxina botulínica ou neuromodulação.

Preciso fazer fisioterapia antes de operar?

Na maioria dos casos, a fisioterapia pélvica é a primeira linha para perda aos esforços. Algumas mulheres, porém, optam pelo sling como primeira escolha, buscando um tratamento mais duradouro. Essa decisão é tomada em conjunto, depois da avaliação.

Avaliação de incontinência urinária com a Dra. Natália Pinhal em São Paulo

Perda de urina não é parte de envelhecer: é condição tratável. Se você tem convivido com isso em silêncio, vamos conversar na consulta. Cirurgia é decisão compartilhada, e explico cada etapa com calma, sem pressa e sem jargão.

Atendo no consultório da Rua Domingos de Morais, 2781, sala 804, 8º andar, na Vila Mariana, em São Paulo, perto da estação Vila Mariana do metrô (linha 1-azul) e do Hospital São Paulo. O prédio tem elevador. Atendimento particular, com nota fiscal para reembolso.

Dra. Natália Staut Pinhal · Ginecologista · CRM 176682-SP · RQE 90318 · com atuação em uroginecologia. Conheça minha trajetória.

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Fontes consultadas: diretriz AUA/SUFU sobre incontinência urinária de esforço (2017, atualizada em 2023); revisões Cochrane de Ford e colaboradores (2017), Kirchin e colaboradores (2017) e Dumoulin e colaboradores (2018); diretriz NICE NG123 (2019); folheto da IUGA sobre sling de uretra média.

Este conteúdo é informativo e não substitui consulta médica.